Новости

Вместе мы добьемся большего

Учредители, члены правления и устав ПСКК

Составы первичных организаций

Материалы конференций ПСКК (отчеты, заявления, обращения, решения)

Статьи

Премии, дипломы, грамоты

Презентация, балы

Рекламный буклет



        660049, Красноярск, проспект Мира, дом 82, СибГТУ, офис Ц-6, ПСКК
тел/факс (3912) 66-03-98,
тел. 21-67-58
E-mail: mediasecret@list.ru



   

 

УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕБЮТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ
В.И. Прохоренков
Prohor

Термин «буллезные дерматозы» объединяет группу различных по этиологии заболеваний. Впервые термин «пузырчатка» предложено в 1791 году Wiehmann.
Группа буллезных дерматозов весьма разнообразна как по клинической картине, так и по своей этиологической и патогенетической сущности. Пузырь как первичный морфологический элемент сыпи, в соответствии с классификацией Б. А. Беренбейна встречается при акантолитической и неакантолитической пузырчатках. Расположение пузырей может иметь герпетиформный формный характер, например, при герпетиформном дерматите Дюринга и близких к нему дерматозах. Пузыри образуются при инфекционных и токсико-аллергических процессах таких как: буллёзное стрептококковое и стафилококковое импетиго, синдром Лайелла. синдром обожженной кожи, многоформная экссудативная эритема, фотодерматозах (кожные формы порфириновой болезни, пеллагра и др.), психических, нервно-сосудистых и опухолевых процессах. При этом пузырь может быть основным, постоянным, клинико-морфологическим симптомом таких дерматозов, как например, истинная (акантолитическая) пузырчатка, пемфигоид и герпетиформный дерматит. При других заболеваниях кожи пузыри являются непостоянным или необязательным клиническим симптомом (токсикодермии, многоформная экссудативная эритема, дерматиты, паранеоплазии, меланобластоз Блоха-Сульцбергера). Кроме того, пузыри могут являться непостоянным морфологическим признаком при красном плоском лишае, склеродермии, острой красной волчанке, мастоцитозе, дискератозе Дарье и других дерматозах, кик известно, не являющихся пузырными в истинном значении этого определения.
Многообразие нозологических форм дерматозов, сопровождающихся пузырными элементами, конечно же вызывает затруднения в ходе дифференциальной диагностики. Нами, совместно с А.А. Гайдашом и Ю.В. Карачевой выполнены морфологические исследования методами трансмиссионной электронной и атомно-силовой микроскопии, а также иммуногистохимии, предпринята попытка, обобщив полученные результаты, выбрать наиболее информативные, ультраструктурные и иммуногистохимические критерии, которые, как мы полагаем, будут способствовать уточнению морфогенеза при изучении клинических проявлений таких форм буллезных дерматозов, как акантолитическая пузырчатка, дерматоз Дюринга, врожденный буллезный эпидермолиз. Основное внимание уделено начальным стадиям клинической манифестации выше указанных форм буллезных дерматозов. Электронно-микроскопические и иммуно - гистохимические исследования были проведены у 19 больных акантолитической пузырчаткой (АП), 16 больных герпетиформным дерматозом Дюринга (ГД), 6 больных простой формой врожденного буллезные эпидермолиза (БЭ), контрольная группа составила 6 здоровых лиц.
Электронно-микроскопические исследования оценивались на микроскопе JEM-100S. Иммуно-гистохимические исследования выполнены на парафиновых срезах с применением стрептавидинбиотинового .метода («ДАКО», Дания, LS ABZ Systems,HRP).
Для изучении структурных характеристик системы коллаген-вода-протеогликаны использовали колебательную ИК-спектроскопию комбинационного рассеяния. Электронная микроскопия выполнена метолом сканирующей зондовой микроскопии на аппарате Phillips-515, (диаметр пучка 10 нм, ускоряющее напряжение 15 кв. Атомно – силовая микроскопия поверхности межуточного вещества дермы производилась с применением зондовой методики с использованием кремниевых зондов серии NSG11 (NT - MDT).
Как свидетельствуют данные трансмиссионной электронной микроскопии у впервые заболевших акантолитической пузырчаткой в надбазальных участяхэпидермиса формируется характерный феномен «разведения шестерен», когда вследствие прогрессирующего отека кератиноциты расходятся, тонофиламенты натягиваются, подрываются, десмосомы расслаиваются и морфологическая картина приобретает вид шестерен с дефектными и расцепленными зубьями. Вторым важным дифференциальным признаком являемся уменьшение количества десмосом истончение и разрушение тонофибрилл, прежде всего в зонах расширении межклеточных контантов, атакже за пределами пузырей. По мере развертывания заболевания частичное расцепление тонофибрилл превращается в более характерный для хронического состояния феномен «зубчатого колеса». Так, собственно, и формируется столь патогномонический морфологический симптом акантолитической пузырчатки, каковыми являются акантолиз и aкантолитические клетки. Указанные события развиваются на фоне сохранившейся базальной мембраны, к которой подтягиваются дендритные клетки. При этом клетки Лангерганса залегают как бы в собственном интерстициальном ложе, куда не проникают тонофиламенты, но в пределах, которого цитоплазматические выросты формируют простые, слегка интердигитирующие  контакты с моноцитами. Принципиально важным являются данные о состоянии межуточного вещества кожи при АП. Как свидетельствуют результаты атомно-силовой микроскопии кожи система коллаген-вода-протеогликаны при акантолитической пузырчатке на участках лишенных высыпаний, характеризуется увеличением толщины и гипергидратацией протеогликанового слоя, его озолением с формированием крупнолисперсных молекулярных агрегатов, а также структурированием и виде слоистости и формирования каналов. В то же время на участках формирования пузырей наблюдается уменьшение значений показателей адгезионных сил, что однозначно свидетельствует о снижении уровня гидрофильности поверхности коллагеновых фибрилл и фактически указывает на снижение смачиваемости коллагена.
По данным электронной микроскопии основные изменения, как при дерматите Дюринга, так и при врожденном буллёзном эпидермолизе (простая форма) складываются из схожих патоморфологических элементов, а именно: очаговой деструкции базальной мембраны, отека и расширения межклеточных пространств, снижения численной плотности тонофиламентов и десмосом, фибриллярной трансформация ядрышек кертиноцитов.
Однако имеются и отчетливо выраженные морфологические нюансы в повреждении эпидермиса при изучаемых заболеваниях. Так, например, при болезни Дюринга деструктивные изменения базальной мембраны проявляются преимущественно в виде расслоений и утолщений, неравномерной концентрации полудесмосом, очаговых разрывов и отложений депозитов. Помимо этого в мембранном матриксе обнаруживаются дефекты, представленные простыми, как правило, сквозными отверстиями диаметром до 100 нм, заполненными полиморфным детритом (чаще миелиноподобпыми частицами).
При врожденном буллезном эпидермолизе (простая форма) базальная мембрана равномерно истончена практически на всем протяжении и сквозные дефекты не характерны.
В обоих случаях имеются очаги отслоения банальных кератиноцитов от мембраны. При этом при болезни Дюринга появляются преимущественно продольные расслоения, а при буллезном эпидермолизе в основном - поперечные. Есть еще одна особенность, а имении при буллёзном эпидермолизе базальные эпидермоциты склонны отслаивайся фрагментарно, сохраняя контакты с банальной мембраной в виде единичных тонких цитоплазматических отростков, а сама клетка приобретает шаровидную форму. Это свидетельствует о том, что в механизмах отслоения при буллезном эпидермолизе инициирующее значение имеют нарушения физико-химических свойств клеток (например, изменение осмотических свойств и последующий внутриклеточный отек) или же нарушения в структурной организации цигоскелета этих клеток. Нередко цитоплазматичеекие отростки подвергаются секвестрации и лизису. Очень важно, что к месту контакта эпидермоцита с базальпой мембраной устремляться митохондрии. При этом митохондрии увеличены в размерах, крипты набухшие, митохондриальный матрикс мутноват. Существует определенные морфологические  различия между клетками, а казавшимися в состоянии некроза, и вступившими в апоптоз. При некрозе клетки набухают с последующим разрывом цитоплазматической мембраны. При апоптозе клетка наоборот, сжимается и на ее поверхности образуются цитоплазм этические выросты, напоминающие «медвежьи ушки», «бородавки» (морфологический феномен блеббинга (blebbmg). На поздних стадиях апоптоза клетки процесс заканчивается образованием апоптотических частиц.
Важной особенностью буллёзного эпидермолиза является накопление в межклеточном пространстве базальных отделов частиц, напоминающих фибриллярные тельца. Как правило, эти частицы имени округлую форму, отлагаются в расширенных  межклеточных щелях, вблизи формирующихся дефектов в базальной мембране. Источникам этих частиц, возможно, являются отторгающиеся периферические фрагменты цитоплазмы отростчатых клеток, мигрировавших в базальные отделы эпидермиса.
Численная плотность тонофиламентов и десмосом по отношению к здоровой коже снижены как при дерматите Дюринга, так и булёзном эпидермолизе. При этом отчетливо оформленных акантолитических клеток нами не найдено, но в патоморфологии кератиноцитов имеются схожие особенности. Прежде всего, это появление очагов подъядерного разрушения цитоплазматических структур. Очаги довольно крупные, располагаются, как правило, на одном полюсе клетки и сдавливаются ядро, которое приобретает характерную форму – в виде неполного полулуния. Подобные клетки появляются преимущественно за пределами пузырей и сохраняют связь с соседними кератиноцитами посредством ослабленного аппарата тонофибрилл и десмосом. При дерматите Дюринга измененные подобным образом кератиноциты; как правило, одиночны, при буллёзном эпидермолизе нередко группируются.
В морфогенезе повреждения кератиноцитов при врожденном буллезном эпидермолизе отчетливо просматривается особый механизм, который явно связан с активацией митохондрий. На это указывают следующие морфологические обстоятельства: накопление измененных митохондрий в очагах разрушения цитоплазмы и миграция митохондрий в перинуклеарную область. В последнем случае митохондрии непосредственно контактируют с наружным листком ядерной мембраны занимают «атакующее» положение и формируют эффектный феномен «митохондрии клюющих ядерную мембрану». Митохондрии нередко появляются в очагах разрыхления в межклеточном пространстве. Выраженность этого феномена различна. При буллёзном эпидермолизе морфологические признаки активации митохондрий более выражены, в сравнении с дерматитом Дюринга. По данным атомно-силовой микроскопии кожи для Герпетиформного дерматита наиболее характерным является разрушение коллагеновых фибрилл, прежде всего в области пузырьковых высыпаний. При этом в межуточном веществе дермы накапливается детрит, морфологически образованный довольно мелкими частицами, размерами в пределах от 25 до 50 нм. Более крупные частицы и их агрегаты накапливаются ближе ко дну пузыря. В целом межуточное вещество дермы в области пузырей, можно характеризовать как зону грубодисперсного озоления. Результаты локальной адгезиометрии свидетельствуют о том, что межуточное вещество в области пузырей является достаточно вязкой средой и характеризуется гипергидратацией. За пределами пузырей в коллагеновых волокнах сохраняется характерная Д-периодичность. Однако сами фибриллы истончаются. Показатель адгезионных сил значительно ниже, чем в коже здоровых субъектов. Падение значения показателя адгезионных сил коллагеновых волокон за пределами пузыря свидетельствует об их дегидратации, уменьшении смачиваемости и снижении способности коллагеновых белков к удержанию воды (снижение гидрофильности). Принципиальным диференциально-морфологическим критерием при герпетиформном дерматите Дюринга является снижение пористости межуточного вещества, в котором структурированных каналов нами не найдено.
В заключение отметим, что применение атомно-силовой микроскопии позволяет выявить и количественно оценить фундаментальные характеристики нанообъектов межуточного вещества кожи такие как, мезо - и нанопористость, вариабельность сил межмолекулярного взаимодействия, упругие свойства молекулярных агрегатов, тонкую структуру коллагеновых волокон и их водоудерживающую способность, состояние смачиваемости поверхности нанообъектов и сил поверхностного натяжения водной фазы. Конечно же, выявленные нами впервые морфологические феномены структуры межуточного вещества при буллёзных дерматозах, требуют дальнейшего изучения, что, безусловно, уточнит нерешенные вопросы патогенеза этих во многом еще не изученных заболеваний.